医疗损害责任纠纷案件是较为复杂的侵权案件类型之一，其复杂性源于医疗行为本身的高度专业性、不确定性及个体差异性，因此医疗损害司法鉴定成为此类案件审理中的关键环节。然而，实践中司法鉴定的启动、实施及结果运用存在诸多争议与困境。例如：鉴定由谁委托，何时委托，选择医学会还是司法鉴定机构，鉴定事项如何确定，鉴定意见对法院是否具有约束力，鉴定程序违法如何处理？这些问题直接影响诉讼进程和裁判公正。

本文以公开检索的31份裁判文书为样本，并结合笔者代理的一起医疗损害案件，深入分析医疗损害鉴定的裁判要点，以期为同类案件的代理和裁判提供参考。

医疗损害司法鉴定的必要性

（一）鉴定意见的证据地位

在31份样本案例中，凡是进行了有效司法鉴定且鉴定意见被法庭采信的案件，法院均依据鉴定意见对过错和因果关系作出认定；反之，因未能完成有效鉴定或鉴定不能的案件，患方几乎无一例外地承担了举证不能的败诉后果。

例如，（2023）苏民申142号案中，再审申请人虽对南通市医学会、江苏省医学会的鉴定程序提出质疑，但因未能提供足以推翻鉴定意见的相反证据，江苏省高院最终驳回再审申请。（2023）甘民申3912号案中，患者家属在患者死亡后未及时对死因提出异议或申请鉴定，导致后续无法进行过错及因果关系鉴定，再审申请被裁定驳回。

（二）鉴定不能的类型化

样本案例统计显示，因未进行有效鉴定导致患方败诉的案件占比高达42%。鉴定不能的主要原因包括未及时尸检、病历真实性争议、鉴定技术条件限制、患方未申请鉴定等。

（三）鉴定不能的后果分配规则

鉴定不能并非当然由患方承担不利后果，《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定了推定医疗机构有过错的三种法定情形。

（2020）湘民申3314号案中，郴州市某医院因工作失误错误封存患者病历，湖南高院依据推定过错规则判决医方承担全部赔偿责任。在（2024）豫13民终7185号案中，医方使用未取得相应资质的人员出具超声诊断报告，法院直接认定医方违反诊疗规范并推定过错，判令赔偿精神损害抚慰金1万元。

上述判例表明，在病历伪造、违规执业等特定情形下，过错推定制度可有效替代司法鉴定，扭转患方的举证困境。

医疗损害司法鉴定的启动

（一）尸检的黄金窗口与告知义务

尸检是最直接、最客观的死亡原因确定手段，也是后续医疗损害司法鉴定的基础。《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡后48小时内为尸检的黄金时间（具备冻存条件可延至7日）。样本案例中，因未及时尸检导致鉴定不能的案件占比最高。

（2020）粤民申11610号案极具警示意义：患儿在一审期间死亡，其父母未告知法院及鉴定机构便将尸体火化，并将死亡证明、火化证等材料一并烧毁，导致两家鉴定机构均以“未行尸检无法确定死因”为由退回委托，最终广东高院认定患方承担举证不能后果。

（2016）鄂民再42号案中，法院则作出了相反的后果分配。该案中，患儿死亡后，医方未告知患方可以申请尸检。法院认为，医院作为专业诊疗机构，在死者家属对死因存在异议的情况下有义务及时告知尸检事项及风险。因医方未履行告知义务导致死因无法查明，医方应承担相应的不利后果，该案再审判决将医方责任比例从50%提升至70%。

（二）一次性委托全部鉴定事项

笔者代理的一起案件颇具代表性。患者在A、B两家医院救治无效死亡后，近亲属仅委托司法鉴定机构进行了死亡原因鉴定，未同步申请医疗过错鉴定。这一决定导致后续诉讼陷入被动：由于缺乏过错鉴定意见，起诉时无法明确二共同被告各自的责任比例，只能主张连带责任。B医院对单方委托的尸检结论提出强烈质疑，申请重新鉴定。但因检材存在问题，多家鉴定机构均退回委托，不予受理。

案件历经一审、二审，发回重审，耗时两年多。二审法官在判后答疑时明确提示：“若当初一并进行过错鉴定，诉讼进程会完全不同。”该案表明，在己方证据相对充分的情况下，应一次性委托涵盖死亡原因、医疗过错、因果关系及原因力大小的全面鉴定，避免分步操作引发的程序拖延。

医疗损害司法鉴定的委托

（一）委托方式的选择

根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（简称《解释》）第九条，鉴定机构应首先由当事人协商确定；协商不成的由法院指定。

实践中，共同委托的程序正当性最强，但因医患对立达成率较低，通过法院委托（摇号或指定）形成的鉴定意见被推翻的概率相对较低。单方委托的鉴定意见证明力相对较弱，医方常以“检材未经双方质证”为由提出异议。

笔者代理的案件中，患方虽最终单方委托尸检，但在委托前以书面方式要求B医院共同委托并留存了沟通录音，该证据在后续质证中有效消解了对方的程序异议。

（二）鉴定机构的选择

我国目前存在两套鉴定体系：医学会鉴定和司法鉴定机构鉴定。医学会鉴定侧重于是否构成“医疗事故”及责任程度，鉴定人以临床医学专家为主；司法鉴定机构鉴定则侧重于法医学上的过错、因果关系及伤残等级量化，鉴定人以法医临床专业人员为主。

（2025）新01民终4058号案中，某司法鉴定意见认定医方过错参与度为25%至50%，而两级医学会鉴定均认为医方存在不足但与死亡无因果关系。乌鲁木齐中院未机械采信任何一方，而是综合全案证据，分别判令两家医院承担40%和20%的赔偿责任。此案印证了法院对鉴定意见享有最终审查权，可在多份鉴定意见之间进行综合裁量。

医疗损害司法鉴定结果的运用

（一）鉴定意见的证据属性与法院审查权

鉴定意见是法定证据之一，但需经法庭质证才能作为定案依据。法院对鉴定意见享有审查权，并非必须完全采纳。

1.原则上予以采信。（2017）豫民申2735号案、（2020）湘民申3314号案中法院均强调，在没有足以反驳的相反证据和理由时，鉴定意见应作为定案依据。

2.可在建议范围内酌定比例。如前所述，法院在鉴定建议的原因力范围内综合案情酌定责任比例，属于自由裁量权的正当行使。

3.特殊情形下可完全不采信。（2025）辽09民终52号案中，某技术检测公司实验室检测方向错误，后以“释疑回复函”的形式推翻原产品质量鉴定意见。法院认定该鉴定程序严重违法，对两份鉴定意见均不予采信，转而适用产品责任无过错原则判令医方赔偿。该案提示：鉴定程序严重违法（如检测方向错误、未按标准操作）是推翻鉴定意见的法定事由。

（二）原因力与责任比例的关系

样本案例中，鉴定意见对原因力的表述方式与法院最终判决比例呈现一定对应关系，这是司法鉴定结果运用的基本裁判规则。但是，法官并非完全拘泥于鉴定意见，而是有权结合案件全部事实及证据合理确定责任比例，享有在建议范围内的自由裁量权。

因此，代理律师应在质证和庭审过程中充分论证建议比例的合理性，或结合全案事实请求法院在建议范围外进行调整。

（三）强化或削弱鉴定意见的关键环节

《中华人民共和国民事诉讼法》（简称《民事诉讼法》）第八十一条规定：“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据。”

样本案例中，鉴定人出庭的情况较为少见，一旦出庭，则对案件走向影响显著。（2023）苏民申142号案中，鉴定人出庭增强了鉴定意见的证明力，再审申请人的质疑未获支持。

（四）病历专业解读的辅助影响

笔者代理的案件最终以三方和解结案，与代理人对病历的专业解读密不可分。代理人对患者入院至死亡的全过程进行了时间轴梳理，重点比对生命体征变化与医方处置的时间差，对照诊疗指南分析了抗生素使用的指征与剂量，并核查了知情同意书的签署情况。这份专业报告使两家医院认识到自身诊疗行为的过错，在无医疗过错鉴定的情况下接受和解。这表明，律师的病历分析能力本身就是有力的谈判武器，也是协助法官查明事实、划分责任的重要环节。

医疗损害司法鉴定程序的核心问题

（一）病历真实性争议是鉴定程序的“死结”

样本案例中，因病历真实性争议导致鉴定不能的案件占相当比例。（2017）豫民申2735号案中，患方对病历材料的真实性存在异议，导致多家机构均以“案情复杂、缺乏相关专业司法鉴定人、对鉴定材料真实性存在异议”为由退回委托。法院指令再审时强调，应先解决病历真实性问题，再行委托鉴定。

（二）重新鉴定的启动门槛极高

实践中重新鉴定的启动率较低。（2018）皖民申2212号案中，医方申请重新鉴定，但未提交充分证据否定原鉴定的科学性，法院不予准许。（2019）鲁民申2960号案中，再审申请阶段申请重新鉴定，法院依据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百九十九条不予准许。因此，当事人应在一审程序中充分质证鉴定意见，如有异议应申请鉴定人出庭、申请补充鉴定或重新鉴定，不宜寄望于再审阶段再行提出。

（三）鉴定人出庭与代理意见的协同

如前所述，《民事诉讼法》第八十一条明确了鉴定人拒不出庭的法律后果。（2025）豫08民终3623号案中，鉴定人出庭就“手术方案变更是否告知”等专业问题接受质询，法院在鉴定建议范围内酌定了25%的责任比例。代理律师对鉴定意见有异议时，应在举证期限内书面申请鉴定人出庭，并准备针对鉴定方法、分析逻辑、结论确定性的质询清单。同时，在代理词中应充分论证鉴定的必要性，引用《解释》第八条的规定，厘清各方责任。

（作者：聂传红 ，四川发现律师事务所）

 

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